Övergripande presentation av DBT

 

 

Dialektisk beteendeterapi är en specialinriktad behandling för människor med diagnosen Borderline personlighetsstörning (BPS) enligt diagnossystemet DSM-IV eller emotionell instabil personlighetsstörning (IPS) enligt diagnossystemet ICD-10. Andra tilläggsdiagnoser förekommer. De vanligaste kriterierna är att patienterna har självskadebeteende, kroniska självmordstankar och livskvalitetsstörande beteende.  

Behandlingsmodellen utarbetades av Marsha Linehan, forskare och klinisk psykolog i Seattle, USA. Den började tillämpas i början av 90-talet. DBT är en kognitiv beteendeinriktad behandling med strategier och influenser från Zenbuddism. I behandlingen betonas balansen mellan acceptans och förändring, att kunna stå ut med ångest och acceptera nuet samtidigt som man arbetar på förändring, utan att falla tillbaka på det självdestruktiva beteendet.  

DBT är en forskningsstödd behandlingsmodell. Behandlingstiden räknas till 1-2 år. Behandlingskontrakt upprättas efter en orientering & kontraktfas (Commitment), där både patient och terapeut tar ställning till om DBT är aktuellt att gå vidare med.  

 

 

DBT är indelat i fyra faser som har olika mål.

Fas 1; uppnå säkerhet och stabilitet.

Under denna ettåriga fas av behandlingen är det övergripande målet att uppnå ökad stabilitet och säkerhet i patientens liv.

Detta är att:

  1. minska självskadande beteende
  2. minska terapistörande beteende
  3. minska beteenden som är negativa för livskvalitén
  4. öka användandet av färdigheter som lärs ut i färdighetsgruppen

 

Fas 2; minska effekterna av posttraumatisk stress.

Målet för fas två är att minska problembeteenden som beror på tidigare trauman och minska posttraumatisk stress. I den här fasen arbetar man med systematisk exponering för de eventuella trauman som har inträffat i patientens liv. Traumabearbetningen görs inte förrän patienten har de färdigheter hon behöver för att handskas med konsekvenserna av bearbetningen.

 

Fas 3 och 4; uppnå självrespekt och ett meningsfullt liv.

Målet för fas tre är att patienten skall kunna blicka framåt och uppnå personliga mål som sysselsättning, boende, relationer etc.

Målet för fas fyra är att patienten skall kunna leva i medveten närvaro, varaktig livsvilja, motivation och engagemang i sitt eget liv.

Arbetet genom de olika faserna sker genom att patienten får hemuppgifter, fyller i veckokort och gör kedjeanalyser av olika problembeteenden. Terapeutens uppgift är att försöka flytta patientens ”antingen – eller” till ”både – och”.

 

 
 

Acceptans  

Med acceptans menas att välja att se, ha och stå ut med både den inre och den yttre verkligheten utan att fly, undvika, förvränga eller döma den och att handla utifrån denna verklighet effektivt och i riktning mot sina värderingar och mål. Det handlar om att förlika sig och försona sig med den psykiska smärtan, att se den som en del av livet utan att bete sig destruktivt. Smärta övergår i lidande om vi inte accepterar den, enligt Marsha Linehan. För att nå försoning krävs det att man är vaken och uppmärksam. Därför används olika färdigheter där patienten tränas i medveten närvaro ” mindfullness”, att stå ut, dialektisk exponering, m.fl.  

 

Medveten närvaro  

Mindfullness-övningar används i DBT för att öva och lära sig styra hela sin uppmärksamhet till nuet, med vakenhet i sinnet för här och nu utan att döma det. För att lära sig hantera konsten behövs regelbunden träning. Patienter och personal övar på olika tekniker för att lära sig att:  

  1. observera (vara uppmärksam på tankar, känslor och kroppsreaktioner i nuet)  
  2. beskriva (sätta ord på det vi uppmärksammat)  
  3. inte värdera och döma (inga bra, dåliga, borde, borde inte eller dylika resonemang)  
  4. delta i stunden och i upplevelsen (”glömma bort sig själv”)  

 

Commitment  

Orientering och kontrakt eller samtycke och förbindelse är en viktig ingrediens för att nå resultat och för att nå en kontinuitet i behandlingen. Att vilja delta för att bryta negativa och destruktiva beteenden och få ett bättre liv är avgörande, därför upprättas kontrakt på olika längd, 3 mån till 1 år i taget. För att förlänga kontraktet krävs att framsteg görs. Under förberedelsefasen förbereds patienten på detta.  

 

Validering  

Begreppet validitet betyder att något har relevans och är meningsfullt utifrån ett sammanhang, utifrån fakta, logik eller allmänt vedertagna regler eller utifrån något mål eller måluppfyllelse.  

Validering kan översättas med bekräftelse. Att validera är enligt DBT det bästa sättet att förmedla acceptans. Av två viktiga syften med validering är det ena att skapa och bevara allians mellan terapeuten och patienten och att ge tröst, lindra samt att ge hopp. Det andra syftet är att lära patienten validera sig själv och andra.  

Terapeutens uppgift är att bekräfta/validera personen som en unik och sann varelse samt att få patienten att FÖRSTÅ, ACCEPTERA och RESPEKTERA sina tankar, känslor och handlingar 

 

 

I DBT används den biosociala teorin som en förklaringsmodell till uppkomst. Teorin tar hänsyn till både medfödd sårbarhet och det samspel som sker med den omgivande miljön. Det är en transaktionell teori som säger att det inte är “någons fel”.

När en person är känslomässigt sårbar och växer upp i en miljö som är invaliderande uppstår problem. Den känslomässiga sårbarheten kan beskrivas som hög känslighet med starka reaktioner (extrema känsloyttringar) och en långsam återgång till neutralt känsloläge. En invaliderande miljö är den som genomgående och ihållande förmedlar till individen att dennes reaktioner är felaktiga, olämpliga, klandervärda och obegripliga.

Konsekvensen av invalidering är att personen inte lär sig

  • sätta ord och kommunicera med sina privata reaktioner på ett begripligt sätt
  • hantera och reglera känsloreaktioner
  • lita på sin egen tolkning av reaktionerna vid en händelse

Däremot lär sig personen att söka i omgivningen efter tecken på hur hon borde tänka, känna, reagera och bete sig.

 
 
Ordet dialektik har sitt ursprung i grekiskan och betyder ”konsten att diskutera”. Genom diskussion ställs argument mot argument och på det viset kommer man fram till nya insikter. Dialektiken är dessutom en grundsyn inom filosofin som menar att tillvaron är fylld av motsatser som interagerar med varandra, vilket driver utvecklingen framåt. Detta driver människan att söka nya lösningar. Enligt detta synsätt är verkligheten ständigt föränderlig. För att klara av att överleva i denna verklighet behöver individen ha förmågan att anpassa sig och möjligheten att integrera ”både och”-tänkande.

Personer med IPS har ofta i hög grad svårigheter med detta vilket leder till att tillvaron ter sig statisk och dikotom (”antingen eller”-tänkande). Detta för att deras tankar, känslor och beteenden många gånger pendlar mellan ytterligheter, som t.ex. svart-vitt tänkande, känslor som präglas av antingen total tomhet eller starka okontrollerbara känsloupplevelser och beteenden som präglas av antingen kontroll eller impulsiv självdestruktivitet. Detta gör att personerna med IPS som regel också har svårigheter att leva med att tillvaron ofta är motsägelsefull.

I DBT belyses ständigt det dialektiska dilemmat mellan ena sidan acceptans/validering och andra sidan förändring/konfrontation. Denna dialektiska gunga behöver vara i rörelse mellan motpolerna för att patienten skall kunna hitta en balans och slutligen integrera de båda polerna.

 

 
 
I DBT tänker man att deltagarnas svårigheter orsakas av otillräckliga färdigheter eller av att man har svårt att använda sig av de färdigheter som man har.

 

VARFÖR I GRUPP?

  • Syftet med att ha färdighetsträning i grupp är att man förutom att lära sig färdigheter också får möjlighet att träna sig på att samspela i en grupp.
  • Att man kan få stöd av andra med liknande svårigheter.
  • Att man får en chans att lära sig av varandras erfarenheter.

 

VAD ÄR FÄRDIGHETSTRÄNING?

  • Färdighetsträningen är ett träningsprogram och inte en terapi.
  • Färdighetsträningen är ett komplement till individualterapin där deltagarna får lära sig att tillämpa färdigheter i arbetet med sina individuella svårigheter.

 

MEDVETEN NÄRVARO

  • Träning i medveten närvaro lär deltagarna att uppleva det som händer även om det är obehagligt. De lär sig samtidigt att inte öka obehagliga känslor genom negativa värderingar.

 

ATT HANTERA RELATIONER

  • I detta avsnitt lär sig deltagaren först att identifiera sina önskningar i relationen till andra.
  • Därefter lär hen sig att uppnå det hon önskar i relationen, säga nej till det hen inte önskar samt att hantera konflikter.
  • Färdigheterna syftar till att deltagaren ska kunna nå sina mål samtidigt som hen balanserar bevarandet av självrespekt och relationer.

 

ATT REGLERA KÄNSLOR

  • Detta avsnitt fokuserar på att lära deltagaren att identifiera och uppleva sina känslor och låta sig ledas av dem utan att bli överväldigad av dem.
  • I arbetet med känsloreglering lär sig deltagaren att identifiera känslan, att se dess funktion i situationen och hur reaktionen förstärks.
  • Andra strategier är att sköta om sig för att minska sårbarheten, skapa positiva upplevelser, och att handla tvärtemot känslan.

 

ATT STÅ UT NÄR DET ÄR SVÅRT

  • Krisfärdigheterna syftar till att lära deltagaren att klara svåra situationer, när förändring inte är möjlig, utan att förvärra situationen ytterligare genom att ta till självdestruktivt beteende, t ex självskada.
  • Förmågan att stå ut med smärta och obehag är nödvändig för alla människor, då det är en del av livet, som inte kan undvikas.
  • Det är också en förutsättning för att kunna förändra en ohållbar situation.
  • Färdigheter i medveten närvaro är nödvändiga, då färdigheterna i stå-ut-avsnittet bygger på förmågan att acceptera situationen utan att värdera och döma.

 

VALIDERA

  • I valideringsavsnittet används färdigheter i medveten närvaro för att medvetandegöra, förstå och bekräfta egna och andras känslor, tankar, önskningar och beteenden utan att värdera och döma.